תקציבי הרשויות

עמוד 1

טופס בקשה לקבלת מידע – לפי חוק חופש המידע, התשנ"ח – 1998

לפניך טופס בקשת מידע. מלא/י את הפרטים הנדרשים והעבר/י הטופס באמצעות הפקס / הדואר האלקטרוני, או באמצעות

הדואר (המועצה האזורית גזר, ד.נ. שמשון )9978900 אל הממונה במועצה, לפי הפרטים שלהלן:

מייל: gezer-region.muni.il@mankal

פקס. 073-2447202

טל. 08-9274202

תאריך: ______________________

המידע המבוקש: אודותי / אחר

בהתאם לסעיף (18ד) לחוק חופש המידע, בקשה של אדם למידע אודות עצמו, פטורה מתשלום אגרה.

פרטי המבקש/ת

שם: ________________________________________________ מס' זהות: __________________________

כתובת: ___________________________________ מס' בית: ___________ יישוב: _____________________

טלפון: ___________________________________ טלפון נייד: _____________________________________

דוא"ל: _________________________________________________________________________________

המידע המבוקש: __________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

אגרת בקשה

.1 על פי תקנות חופש המידע (אגרות), התשנ"ט-1999 (להלן "תקנות האגרה"), יש לשלם "אגרת בקשה" לקבלת מידע בסך

24 ₪.

.2 תשלום האגרה הינו תנאי לטיפול בבקשה ולא יוחזר גם אם הבקשה תידחה .

.3 להמשך הטיפול יש להעביר העתק קבלה חתומה ע"ס 24 ₪ בגין אגרת הבקשה ששולמה, במצורף לטופס זה.

את האגרה ניתן לשלם ישירות במשרדי מחלקת הגבייה במועצה בקופה הראשית, בשעות קבלת קהל:

ימים א, ג, ה: בין השעות 8:00-12:00

יום ד': בין השעות 13:00-15:00

או באמצעות כרטיס אשראי, בטלפון: ,08-9274051 08-9274040

ימים א, ב, ג', ה' בין השעות 08-00-12:00

12:30-15:30

יום ד' בין השעות 08:00-12:00

התחייבות:

.1 הנני מתחייב/ת לשאת באגרת איתור וטיפול ובאגרת הפקה עד לסכום שלא יעלה על 167 ₪ (כולל אגרת הבקשה).

.2 אם הממונה על יישום החוק יודיע לי כי עלות הטיפול בבקשתי תהיה גבוהה יותר, תידרש ממני הסכמה נפרדת להמשך

טיפול.

חתימת המבקש